Úvod
Ako záchranár si samozrejme vážim, každého kto sa snaží dávať do popredia prvú pomoc pre laickú verejnosť, niečo ich naučiť a robiť osvetu v tejto téme. Viem, že aj autor článku pod najlepším úmyslom vytvoril tento článok aby upozornil horolezeckú verejnosť na možné riziká a postupy záchrany. Preto táto recenzia nie je ako kritika autora článku, ale snaha dať dôležité súvislosti a odporúčania na správnu mieru. V článku sa nachádza veľa chybných interpretácii a odporúčaní, ktoré vznikli práve preto, že autor použil uvedené len internetové zdroje, ktoré sú značne staršieho dáta a nevychádzajú z nových moderných medicínskych poznatkov a hlavne odborných medicínskych zdrojov. Za posledných min. 7 rokov, došlo k niekoľkým novým odporúčaniam a zmenám v postupe záchrany pri traume z visu. Poďme teda postupne podľa uverejneného článku.
Patofyziológia
V prvej časti článku sa autor zameriava na patofyziológiu daného problému, avšak neúplne tam uvádza dôvody vzniku tohto stavu, napr. :
Po správnosti však hlavným mechazmom vzniku traumy z visu je hromadenie krvi v dolných končatinách nie kvôli zaškreniu v sedáku ale prioritne z dôvodu nefunkčnosti svalovej pumpy. U človeka v bežnej situácii svalovo-žilová pumpa predstavuje prácu svalov dolných končatín, pri ktorej sa sťahom svalov krv vracia ku srdcu cez jednosmerné „ventily/chlopne“ v žilách proti gravitácii.
Ďalej autor uvádza, že traumu z visu tiež nazývame „ortostatický šok, rabdomyolýza, kompartmentový syndróm, alebo akútna traumatická ischémia“. Treba si však uvedomiť, že toto nie sú ekvivalentné názvy pre traumu z visu, ale sú to patofyziologické procesy, ktoré vznikajú počas traumy z visu a môžu byť len osamotené alebo najčastejšie kombinované navzájom, teda ortostatický šok v kombinácii s rabdomyolýzou (kompartmentovy syndróm je to isté čo ATI a známi je tiež pod názvom Crash syndróm, rabdomyolýza je proces rozpadu svalových vlákien kostrových svalov, ktorá je výsledkom práve Crash syndrómu, alebo ako to autor nazýva ATI).
Čo sa teda deje pri traume z visu?
Je to patofyziologický stav spôsobený imobilizáciou vo vertikálnej polohe a vzniká prevažne pri pasívnom vise. Rizikovou skupinou sú horolezci, paraglaidisti a pracovníci vo výškach. Najväčším rizikom traumy z visu je rýchla strata vedomia až smrť, čo môže pri pasívnom vise nastať už do 30 min. U prežívajúcich obetí pri dlhodobom visení - viac ako 2 hodiny (pokiaľ je človek schopný elevovať a opierať nohy napr. do slučiek) je z dôvodu útlaku postrojom riziko poškodenia svalových buniek - rabdomyolíza, ktorá vedie k poškodeniu až k zlyhaniu obličiek a k rozvratu vnúrotného prostredia a následne k smrti.
Trauma z visu vzniká práve z dôvodu že gravitáciou sa hromadí krv v dolných končatinách, ktoré sú bez opory chodidiel a v nich dochádza k nefunkčnosti svalovej pumpy. Toto svalovo-žilové čerpadlo je pri nehybnom pacientovi vypnuté, zatiaľ čo arteriálny tok pokračuje a preto sa časom hromadí stále viac krvi v nohách. K tomu sa môžu pripojiť ďalšie negatívne faktory, ako je blokovanie dýchacích ciest pri predklone hlavy v bezvedomí, alebo pri záklone hlavy útlak artérii v krčnej oblasti (vertebrobazilárne povodie).
Trauma z visu má v úvode podobný mechanizmus ako sa deje v tele pri klasickom kolapse (synkopa, mdloba), kedy počas dlhého státia (známy výskyt napr. u vojakov) dochádza k zníženému prietoku krvi mozgom, poklesu krvného tlaku a následne k strate vedomia a pádu na zem. Avšak vďaka horizontalizácii tela po páde na zem sa normalizuje krvný obeh a postihnutý rýchlo nadobúda vedomie vďaka okamžitému prekrveniu mozgu v horizontálnej polohe. A práve pri traume z visu po takomto úvodnom kolapse nedochádza k horizontalizácii tela a tým sa naďalej prehlbuje zhoršovanie stavu (Obr. 1).
Ako záchranár si samozrejme vážim, každého kto sa snaží dávať do popredia prvú pomoc pre laickú verejnosť, niečo ich naučiť a robiť osvetu v tejto téme. Viem, že aj autor článku pod najlepším úmyslom vytvoril tento článok aby upozornil horolezeckú verejnosť na možné riziká a postupy záchrany. Preto táto recenzia nie je ako kritika autora článku, ale snaha dať dôležité súvislosti a odporúčania na správnu mieru. V článku sa nachádza veľa chybných interpretácii a odporúčaní, ktoré vznikli práve preto, že autor použil uvedené len internetové zdroje, ktoré sú značne staršieho dáta a nevychádzajú z nových moderných medicínskych poznatkov a hlavne odborných medicínskych zdrojov. Za posledných min. 7 rokov, došlo k niekoľkým novým odporúčaniam a zmenám v postupe záchrany pri traume z visu. Poďme teda postupne podľa uverejneného článku.
Patofyziológia
V prvej časti článku sa autor zameriava na patofyziológiu daného problému, avšak neúplne tam uvádza dôvody vzniku tohto stavu, napr. :
- „...z dôvodu hromadenia krvi v „zaškrtených“ končatinách,
- ...pretože ochabne svalstovo na miestach, kde sú popruhy sedáka a cievy sa zaškrtia ešte viac,
- ...nahromadená krv, ktorá je aj vplyvom gravitácie naliata v nohách, má kvôli nohavičkám na sedáku ťažšiu cestu späť,
- ...v prípade, že sa táto odstáta, hustá, ochaladená krv vo veľkom objeme dostane do srdca (tzv. Reeflow syndrom) môže spôsobiť náhlu zástavu.“
Po správnosti však hlavným mechazmom vzniku traumy z visu je hromadenie krvi v dolných končatinách nie kvôli zaškreniu v sedáku ale prioritne z dôvodu nefunkčnosti svalovej pumpy. U človeka v bežnej situácii svalovo-žilová pumpa predstavuje prácu svalov dolných končatín, pri ktorej sa sťahom svalov krv vracia ku srdcu cez jednosmerné „ventily/chlopne“ v žilách proti gravitácii.
Ďalej autor uvádza, že traumu z visu tiež nazývame „ortostatický šok, rabdomyolýza, kompartmentový syndróm, alebo akútna traumatická ischémia“. Treba si však uvedomiť, že toto nie sú ekvivalentné názvy pre traumu z visu, ale sú to patofyziologické procesy, ktoré vznikajú počas traumy z visu a môžu byť len osamotené alebo najčastejšie kombinované navzájom, teda ortostatický šok v kombinácii s rabdomyolýzou (kompartmentovy syndróm je to isté čo ATI a známi je tiež pod názvom Crash syndróm, rabdomyolýza je proces rozpadu svalových vlákien kostrových svalov, ktorá je výsledkom práve Crash syndrómu, alebo ako to autor nazýva ATI).
Čo sa teda deje pri traume z visu?
Je to patofyziologický stav spôsobený imobilizáciou vo vertikálnej polohe a vzniká prevažne pri pasívnom vise. Rizikovou skupinou sú horolezci, paraglaidisti a pracovníci vo výškach. Najväčším rizikom traumy z visu je rýchla strata vedomia až smrť, čo môže pri pasívnom vise nastať už do 30 min. U prežívajúcich obetí pri dlhodobom visení - viac ako 2 hodiny (pokiaľ je človek schopný elevovať a opierať nohy napr. do slučiek) je z dôvodu útlaku postrojom riziko poškodenia svalových buniek - rabdomyolíza, ktorá vedie k poškodeniu až k zlyhaniu obličiek a k rozvratu vnúrotného prostredia a následne k smrti.
Trauma z visu vzniká práve z dôvodu že gravitáciou sa hromadí krv v dolných končatinách, ktoré sú bez opory chodidiel a v nich dochádza k nefunkčnosti svalovej pumpy. Toto svalovo-žilové čerpadlo je pri nehybnom pacientovi vypnuté, zatiaľ čo arteriálny tok pokračuje a preto sa časom hromadí stále viac krvi v nohách. K tomu sa môžu pripojiť ďalšie negatívne faktory, ako je blokovanie dýchacích ciest pri predklone hlavy v bezvedomí, alebo pri záklone hlavy útlak artérii v krčnej oblasti (vertebrobazilárne povodie).
Trauma z visu má v úvode podobný mechanizmus ako sa deje v tele pri klasickom kolapse (synkopa, mdloba), kedy počas dlhého státia (známy výskyt napr. u vojakov) dochádza k zníženému prietoku krvi mozgom, poklesu krvného tlaku a následne k strate vedomia a pádu na zem. Avšak vďaka horizontalizácii tela po páde na zem sa normalizuje krvný obeh a postihnutý rýchlo nadobúda vedomie vďaka okamžitému prekrveniu mozgu v horizontálnej polohe. A práve pri traume z visu po takomto úvodnom kolapse nedochádza k horizontalizácii tela a tým sa naďalej prehlbuje zhoršovanie stavu (Obr. 1).
Obr. 1. Už v prvých 5 minútach pasívneho visu krv začína stagnovať v nohách a približne do 10 minút za zvýši tepová frekvencia srdca, klesá tlak krvi a stále viac krvi sa pumpuje do dolných končatín a v centrálnej cirkulácii dochádza k hypovolémii (znízený objem cirkulujúcej krvi). Pri predlžovaní visu, už za cca 20 min, dochádza v dôsledku hypovolémie k šokovému stavu (ortostatický šok = hypovolemický šok) a postihnutý sa dostáva do bezvedomia, ak dovtedy nebol v bezvedomí z iných príčin. Vplyvom hypovolémie je taktiež v tomto štádiu už kriticky nízky prietok krvi do mozgu a stúpa riziko poškodenia mozgu a náhleho zastavenia srdcovej činnosti. Hroziaca smrť je takmer nezvratná okolo 30 minúty.
|
Záchrana a smrť zo záchrany
V ďalšej časti článku autor rozoberá postup záchrany, v ktorej spomína aj termín smrť zo záchrany. Sú tam však odporúčania, ktoré dnes sú už prežitkom a líšia sa od nových odporúčaní medzinárodnej komisie pre horskú záchranu ICAR MEDCOM. Odporúčania ktoré poznalo mnoho horolezcov zo starších zdrojov a ktoré uvádza aj autor článku vidíme na obr. 2. |
Čo v tomto ponímaní teda znamená „smrť zo záchrany“? Bol tým označovaný v staršej literatúre REFLOW SYNDROM ako patologický stav spôsobený NÁHLYM preliatím odkysličenej a chladnej krvi k srdcu a mozgu. Rizikom je objemové preťaženie srdca, vznik srdcovej arytmie a vyplavenie toxínov do obehu zo stagnujúcej krvi čo by mohlo vyvolať zastavenie srdca a smrť. Viacej autorov vo výskume potvrdilo, že sa jedná len o teoretickú možnosť (obr. 3) a neboli doteraz evidované relevantné prípady, ktoré by túto teóriu potvrdili.
Obr. 3. (https://www.youtube.com/watch?v=Bnh61OjHHoA )
Takže z týchto poznatkov nám vyplýva že odporúčania uvedené na obr. 2 sú nesprávne a teda „Nedať osobu z visu do horizontálnej polohy je možnosťou vyhnúť sa teoretickému zastaveniu srdca na vrub pretrvávajúceho a istého rizika hypoperfúzie a hypoxie.“ (Roger B. Mortiner, MD).
Aktuálne postupy pri záchrane u traumy z visu sa teda nelíšia od štandardných postupov prvej pomoci a postupuje sa ako u pacienta v šokovom stave (obr. 4). Hlavnými špecifikami záchrany sú:
Aktuálne postupy pri záchrane u traumy z visu sa teda nelíšia od štandardných postupov prvej pomoci a postupuje sa ako u pacienta v šokovom stave (obr. 4). Hlavnými špecifikami záchrany sú:
- ZÁSADA – PREVENCIA PASIVNÍHO VISU
- ZNALOSŤ SEBEZÁCHRANY A ZÁCHRANY
- Čo najrýchlejšie vyprostenie z visu
- Nebáť sa pacienta položiť do horizontálnej polohy čo najskôr.
- Prevencia hypotermie
- Neobávať sa uvoľniť postroj
- Pozor na transport vo vertikálnej polohe (zlaňovanie, vyťahovanie) zhoršuje stav šoku
- Infúzna terapia ak je na mieste lekár/záchranár
- Po vise dlhšom ako 2 hodiny transport do nemocnice s možnosťou dialýzi.
Literatúra:
Risks and Management of Prolonged Suspension in an Alpine Harness. Roger B. Mortimer, MD. WILDERNESS & ENVIRONMENTAL MEDICINE, 22, 77–86 (2011) http://www.wemjournal.org/article/S1080-6032(10)00320-0/pdf
Leal S, Becker F, Nespoulet H, Zellner P and Cauchy E. Proposal of an Effective Algorithm to Manage Suspension Trauma in the Field. (2016)
http://trauma-acute-care.imedpub.com/proposal-of-an-effective-algorithm-to-manage-suspension-trauma-in-the-field.php?aid=9385
Suspension Trauma. 20171021-MED-REC0036 Alpine Emergency Medicine Commission Recommendation (Abstract), H. Brugger MD, (2017). http://www.alpine-rescue.org/ikar-cisa/documents/2017/ikar20170918004395.pdf
Risks and Management of Prolonged Suspension in an Alpine Harness. Roger B. Mortimer, MD. WILDERNESS & ENVIRONMENTAL MEDICINE, 22, 77–86 (2011) http://www.wemjournal.org/article/S1080-6032(10)00320-0/pdf
Leal S, Becker F, Nespoulet H, Zellner P and Cauchy E. Proposal of an Effective Algorithm to Manage Suspension Trauma in the Field. (2016)
http://trauma-acute-care.imedpub.com/proposal-of-an-effective-algorithm-to-manage-suspension-trauma-in-the-field.php?aid=9385
Suspension Trauma. 20171021-MED-REC0036 Alpine Emergency Medicine Commission Recommendation (Abstract), H. Brugger MD, (2017). http://www.alpine-rescue.org/ikar-cisa/documents/2017/ikar20170918004395.pdf